ПРАВИЛО 5. Борясь за него, ищите союзников. Люди, готовые вам помочь, есть везде, только надо их найти и объяснить им ситуацию. Не обижайтесь на тех, кто вас не понимает и не хочет помочь, не отчаивайтесь. Знайте, что вашим союзником может оказаться учитель, врач, сосед, товарищ, работник милиции.
Это правило нацеливает членов семьи на решение четвертой «водораздельной» проблемы – на организацию социального окружения, налаживание с ним сотрудничества в деле психологической и психиатрической коррекции. В ходе групповых занятий обсуждается опыт семей, которые активно и успешно устанавливали сотрудничество с социальным окружением.
Наличие в семье индивида с выраженным нервно-психическим расстройством оказывает значительное влияние на ее жизнь, на взаимоотношения в ней. Появляются неудовлетворенность, нервно-психическое напряжение, тревога, что обусловливает неустойчивость семьи и становится источником сильного желания ее изменить.
Задача семейной психотерапии при работе с такой семьей – оказание психологической помощи в решении этих проблем.
Семья психически больного и здравоохранение. Модели взаимоотношений
Психическое заболевание одного из членов семьи в корне меняет ее ситуацию. Опекать такого больного – труд, нередко намного превосходящий силы и возможности семьи. Кроме того, семья оказывается в очень сильной зависимости от врача, от медицинского учреждения: только оттуда можно ожидать указаний, советов, точного диагноза, лечения. Следовательно, взаимоотношения с врачом, координация и кооперация усилий становятся жизненно важной проблемой для семьи.
Существующая в нашей стране система взаимоотношений между врачом и семьей основана на абсолютном главенстве врача, который несет основную ответственность за медицинское обследование и диагноз, назначает лечение (медикаменты, лечебные процедуры, психотерапию), определяет режим для больного, необходимость его госпитализации и т. д. Лечение осуществляется специально подготовленным медицинским персоналом под непосредственным руководством и контролем врача.
Семье в этой модели взаимоотношений отводится второстепенная роль: обеспечивать выполнение наиболее элементарных указаний врача (например, прием лекарств). Причем чем серьезнее случай, тем меньше участие семьи: при достаточно серьезных заболеваниях принимается решение о госпитализации, и в этой ситуации врач берет на себя всю ответственность за результаты лечения. Даже когда какая-то несложная часть лечения доверяется семье, это делается по указанию врача и под его ответственность (важно и то, что эту ответственность он несет прежде всего перед вышестоящим медицинским учреждением, которое контролирует его работу). К сожалению, наши законы и подзаконные нормативные акты допускают участие непрофессионалов в лечении разнообразных заболеваний. Таким образом, с одной стороны имеется квалифицированный, информированный, облеченный властью и ответственностью врач, а с другой – неинформированная и беспомощная семья, робко спрашивающая у врача: «Доктор, на что можно надеяться?»
Следует отметить также, что в последние десятилетия медицинская наука и особенно психиатрия, психотерапия смотрели на семью прежде всего как источник психогений. Огромные усилия исследователей были направлены на то, чтобы выявлять все новые пути, какими семья может травмировать своего члена. В медицинский обиход вошли всевозможные «двойные связи», «патологизирующие роли», «триангуляции» и т. д. Куда меньше внимания уделялось лечебно-оздоровительному потенциалу семьи. Описанная модель взаимоотношений между врачом и пациентом, основанная на «отлучении» семьи от лечебного процесса, существует уже многие годы. Ее правильность в течение всего этого времени не вызывала сомнений, однако в последние годы она оказалась под огнем критики: неоднократно указывалось, что если речь идет о лицах с нервно-психическими нарушениями, то эта модель весьма нетерапевтична, она создает целый ряд обстоятельств, отрицательно влияющих на ход лечения.
То, что семья не понимает врача, не информирована о сути болезни, чисто исполнительская («таблеточная») роль семьи – все это может быть допустимо в случае соматического заболевания, где все лечение сводится к своевременному принятию медикаментов и участию в лечебных процедурах, и любой член семьи может дать таблетку, не задумываясь о ее составе и действии. Иное дело – больной с нервно-психическими нарушениями. В этом случае чрезвычайно важным (а нередко важнейшим) лечебным фактором оказываются взаимоотношения больного с членами семьи. При этом, в отличие от медикаментозного лечения, отношения в семье чаще всего не могут жестко регулироваться и перестраиваться на основе инструкций, смысл которых членам семьи не вполне понятен. Чтобы сформировать «щадящее», «компенсирующее», «психотерапевтическое», «корректирующее» отношение с больным, члены семьи должны очень хорошо представлять себе суть болезни и знать механизмы лечебного воздействия не хуже, чем знает их врач. Дело в том, что общение с больным, его слова и поведение ежеминутно ставят перед членами семьи все новые и новые вопросы: разрешать – не разрешать, наказывать – не наказывать, сопротивляться или смириться, возражать или соглашаться, выжидать или принимать срочные меры и т. д. и т. п. Каждое такое решение должно быть принято с учетом индивидуальных особенностей личности и заболевания. Идеалом является, конечно же, член семьи, который обладает всей полнотой медицинских знаний.
Нынешняя отечественная модель взаимоотношений больного с психиатром работает в противоположном направлении – в направлении «отлучения» семьи от психиатрических знаний, от их применения и от ответственности за больного.
Во-первых, она делает формирование лечебных взаимоотношений в семье невозможным, так как порождает разницу в представлениях семьи и врача о сути заболевания и роли семьи в его возникновении и коррекции. Известно, что «свято место пусто не бывает»: не имея реальных знаний о заболевании, семья заполняет пустоту своими домыслами, своим опытом и нередко наивным (а порой и очень зрелым) его осмыслением. Весьма поучительны в этом отношении исследования представлений о болезни, сформировавшихся у членов семьи и у медицинского персонала, занимающегося данным больным (Turnbull & Turnbull, 1978; Wasow, 1980,1982; Wasow & Wikler, 1983). Обобщая результаты этих исследований, Агнес Хатфилд пишет, что в настоящее время терапевты и семья – это «разные миры, говорящие на разных языках» (Hatfield A., 1982). Дело не только в том, что врач обладает специальными знаниями, а семья их лишена. Особенно важным оказывается различие позиций относительно больного и болезни: для семьи – постоянное, в высшей степени заинтересованное общение с больным, для врача – редкое и отстраненное. Чрезвычайно интересны в этом отношении исследования семей врачей-психиатров, в которых появился психически больной. Лефли показал, что под влиянием личного опыта у таких врачей наблюдаются многочисленные изменения в их представлении о психическом заболевании (Lefley, 1985).
Во-вторых, такая модель создает одностороннюю зависимость семьи от психиатра. Семья, как мы видели, на каждом шагу нуждается в знаниях и подсказке врача. Врач же, будучи постоянно занят, может консультировать лишь изредка. При этом его указания неизбежно носят очень общий, неконкретный характер, так как он вынужден давать их сразу «на все случаи жизни». По этой причине семья легко становится объектом обвинений и самообвинений. Любое ухудшение в состоянии здоровья больного члены семьи связывают с тем, что «плохо поняли» или «неправильно выполняли» указания врача. В силу мучительной зависимости от врача (он весьма необходим, но недоступен) легко формируется враждебное отношение семьи к врачу-психиатру Это подтверждают многочисленные уже исследования отношений семьи к лечащему врачу и к медицинской помощи в целом. Общенациональное обследование семей психически больных и их лечащих врачей, проведенное в США в 1984 г., показало высокий уровень критичности по отношению к медицинскому обслуживанию и большую неудовлетворенность им. Члены семей были более или менее удовлетворены только тем, как врачи относятся к ним и к больному, – но не практическими советами, указаниями и информацией о болезни, которые дают врачи, и не эмоциональной поддержкой, которую они оказывают больному и его семье (Spaniol et al., 1984). Члены семьи постоянно подчеркивают, что врачи не понимают их и что это значительно усложняет ситуацию в семье (Hatfield, 1978, 1982; McElroy, 1985; Spaniol et al., 1984). С другой стороны, и семья не понимает врача, не представляет его реальных возможностей, смысла его действий, соображений, лежащих в основе принимаемых им решений. Свидетельство тому – характерные колебания многих семей от убеждения (в начале заболевания), что от врача зависит очень многое, и если он этого не делает, то лишь потому, что не заинтересован, до убеждения, что от него не зависит ничего и что современная медицина бессильна. Это происходит потому, что семья не осведомлена о реальных возможностях врача и медицины.